甘孜日報 2021年01月25日
2019年17種抗癌藥品納入我州醫保，解了患者燃眉之急。圖為醫護人員指導患者用藥。 本網資料庫圖
◎本網見習記者 周燕
“我家條件本來就不好，為治病在成都花了十來萬，醫保報銷了后，我只花了2萬6千多元，醫療保險真是好，幫我們家解決了大問題！”前不久，從成都回到瀘定后，拿到7萬余元醫保報銷費用的興隆鎮沈村村民余某感慨地說。
近年來，我州始終堅持將百姓利益放在首位，著眼于“保基本、惠民生、補短板、兜底線”，聚焦百姓關注，破解醫保難題，一項項惠民政策接連出臺、一樁樁醫保實事落地生根。從新農合、醫保中心到醫療保障局，職能定位越來越明確，權責劃分越來越具體，全民醫保目標漸行漸近；從各項改革相繼落地到多層次保障體系日趨完善，從醫保待遇連年提高到百姓就醫負擔不斷減輕，一張醫療保障安全網正在織密筑牢，一幅醫保發展的新圖景已徐徐展開。
站在新的起點上回望，越來越多的百姓真切感受到醫療保障快速發展帶來的實惠，百姓看病就醫的底氣越來越足，幸福的指數更是節節攀升。
2020年以來，我州醫療保障工作全面發力，參保范圍擴大，待遇穩步提高，公共服務能力持續提升，120萬甘孜兒女的幸福安康正被穩穩守護……
兜底線、織密網、建機制，“醫保傘”與參保群眾共經風雨，撐起晴空萬里。
醫保改革織密民生“網底”
“沒想到報銷那么方便，不用像以前那樣先墊付醫藥費，然后拿著單據跑回老家報銷了。”從雅安到康定工作的李大姐，說起異地醫保報銷的好處，笑得合不攏嘴。
近年來，為方便群眾異地就醫結算，我州加大信息化建設力度，組建醫療保障核心業務網絡，完成醫療保障系統核心業務區骨干網絡建設，各縣（市）可通過醫保專網訪問國家平臺，可查詢跨省異地就醫醫療機構和備案等相關信息。
同時，積極對接“四川醫保”手機APP一期、二期工程，對我州“金保工程”進行積極改造對接。全州1家醫院、75家藥店已全面啟用醫保電子憑證。持續推進醫藥機構異地就醫聯網結算，州、縣（市）醫藥機構接入國家異地就醫直接結算平臺的綜合醫院47家，接入省內異地就醫住院結算平臺的醫院48家，接入省內異地就醫門診特殊疾病結算平臺的醫院15家，接入省內普通門診個人帳戶刷卡平臺的醫院21家，接入省內定點藥店購藥個人帳戶刷卡平臺的藥店35家。
2020年我州共結算異地就醫病人517726人次，涉及醫療費用7.61億，醫保直接報銷4.96億元。其中，住院支付44799人次，個人賬戶刷卡463628人次。門診特殊疾病9299。州內醫藥機構結算異地病人4366人次，涉及費用34.88萬元，醫保直接報銷20.86萬元。其中，住院343人次，門診及刷卡4023人次。
我州狠抓改革，多舉措提升管理服務水平，全力做好醫療保障工作，努力把醫療保障網織得更細密、更結實，進一步增強醫療保障保基本、防大病、兜底線的能力。大力推行醫療救助“一單制”直接結算，及時開展系統改造和特殊人員身份采集等。我州醫療救助對象在省域內各級定點醫療機構發生的醫療費用實現了基本醫療保險、大病保險、醫療救助待遇“一站式服務、一窗口辦理、一單制結算”。7月1日至今，醫療救助“一單制”直接結算11768人次，結算金額2147.41萬元，其中，州外結算3445人次，結算金額1138.18萬元。
細化措施保障政策落地
“我的父親因為高血壓在醫院住院，醫藥費花了2千多元。去年國家給我們交了醫療保險的費用，這次住院在縣人民醫院直接結算了，我們自己才花費了85元，感謝黨的好政策！”丹巴縣丹東鄉莫斯卡村的精準扶貧戶更秋卓瑪說。
我州傾力做好醫保扶貧工作，始終堅持把脫貧攻堅作為首要政治任務，著力解決“兩不愁三保障”中基本醫療保障突出問題，立足現有醫療保障制度，全面貫徹落實醫療保障扶貧政策，實現貧困人員100%參加基本醫療保險。將建檔立卡人員225542人全部納入2020年城鄉居民基本醫療保險參保覆蓋范圍。同時落實財政代繳政策，全州建檔立卡貧困人口參加城鄉居民醫保的個人繳費部分，由財政部門按我州最低檔次繳費標準給予全額代繳。全州2020年 25766人次享受了醫保傾斜支付待遇，金額2958.84萬元。10858人次享受了大病保險傾斜支付待遇，金額1184.88萬元。14382人次享受了醫療救助待遇，金額2758.18萬元。
全方位、全生命周期保障人民群眾健康是重大的民生工程、民心工程，“以人民健康為中心，服務百姓健康”成為新形勢下醫療保障事業發展的“風向標”。
我州通過集中宣傳、媒體報道、戶外大屏等方式，將醫保政策、辦理流程、投訴渠道及騙保典型案件等廣泛宣傳，擴大醫保政策法規宣傳廣度深度，我州全民參加醫保的意識不斷增強，基本醫保參保人數達105.16萬人。
截止2020年11月底，城鎮職工基本醫療保險收入71250.56萬元，支出4870.12萬元，累計結余231396.84萬元，城鄉居民基本醫療保險基金收入68341.35萬元，支出61999.78萬元，累計結余60984.74萬元。建檔立卡貧困人口參加城鄉居民基本醫療保險財政代繳標準由2019年的220元提高到250元。全年18594人次享受了城鄉居民大病保險待遇，賠付金額為4951.53萬元。
我州深入推進醫保支付方式改革，進一步加強醫保基金收支預算管理，將轄區內單險種年度基本統籌基金報銷額高于 20 萬元的所有公立醫療機構全部納入總控范圍。按病種付費工作有序推進，配合衛健委完成家庭醫生簽約服務，明確了家庭醫生醫保支付內容和范圍、監管考核標準。
同時，積極完善籌資機制和保障政策，做好征管職責劃轉和2021年度城鄉居民基本醫療保險參保繳費工作，按規定將2021年度城鄉居民基本醫療保險個人籌資標準調整至280元/人。結合實際，將城鎮職工基本醫療保險及企業職工醫療補助的保底繳費基數從2021年起每年按上上年度省全口徑城鎮單位就業人員平均工資80%執行。 將用人單位參加職工基本醫療保險（含生育保險）的單位繳費比例調整為7%。做好醫療救助“一卡通”相關工作，將未實現“一站式”聯網結算的醫療救助待遇納入“一卡通”發放。
創新方式強化基金監管
醫保基金是老百姓的“救命錢”。我州加大宣傳力度，探索合作方式增強監管力量，建立聯席會議制度推進綜合監管，加強就醫核查杜絕參保人員冒名就醫，積極推進醫保智能審核監管，開展專項行動嚴厲打擊欺詐騙保行為，給“救命錢”加上了一層“防護網”。
我州持續營造打擊欺詐騙取醫保基金行為高壓態勢，加大政策法規宣傳力度，強化定點醫藥機構及參保人員法制意識，組織開展“打擊欺詐騙保 維護基金安全”集中宣傳月活動，全州定點醫藥機構、醫保經辦機構、街道（社區）醫保經辦網點、鄉（鎮）便民服務點、合作商業保險公司和銀行網點100%參與宣傳。
同時，切實解決現有編制下醫療保障基金監管力量不足的問題，組建成立了甘孜州醫療保障基金監管協查隊伍。建立州級15個單位為成員的甘孜州醫療保障基金監管工作聯席會議制度，推動全州醫保基金綜合監管，共同維護醫療保障基金。
我州在建立參保人員住院就醫身份核查機制基礎上，通過對參保人員就醫報銷費用的真實性開展核查，全年共計查實杜絕33人冒名就醫現象。大力推進智能上線審核規則，對65家聯網結算醫療機構的參保人員住院醫療費用按月開展智能審核，審核扣款112.52萬元。
按照開展重點行業領域突出問題系統治理工作要求，州醫保局會同衛生健康部門同步開展了打擊醫療機構內外勾結欺詐騙保專項行動和醫保基金專項治理，在組織統籌區內所有醫保經辦機構和定點醫療機構開展自查自糾的基礎上，州級和各縣（市）開展了全覆蓋復查，省級和州級開展了重點抽查，共計檢查定點醫藥機構625家，解除醫保服務協議2家，暫停醫保服務協議7家，行政處罰12家，約談18家，限期整改191家，通報批評7家，追回醫保資金1623.55萬元，公開曝光案例24例。
