甘孜日報 2020年09月25日
去年17種抗癌藥品納入我州醫(yī)保，解了患者燃眉之急。圖為醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)患者用藥。 本網(wǎng)資料庫圖
◎本網(wǎng)記者 劉小兵
“真的只要3000多元嗎？是不是算錯了！”“醫(yī)保報銷60%以上，你自己只需出3000元。”
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9月17日，州人民醫(yī)院第二醫(yī)療區(qū)付費窗口，來自康定市甲根壩的翁登反復(fù)向醫(yī)院工作人員確定藥費后為母親辦理了出院。“我們家里條件本來就不好，這次母親生病住院花一萬多塊錢。多虧有這醫(yī)療保險，除去醫(yī)保報銷，只要3000元左右，要不然，家里都不知道怎么過這一關(guān)。”得到確定后，翁登激動地說。
醫(yī)療保障是人民健康幸福生活、社會和諧穩(wěn)定的一塊“壓艙石”。建州以來，我州醫(yī)療保障事業(yè)經(jīng)歷了從無到有、從小到大、從分散到整合、逐步完善、全面保障的歷程，目前我州建立起了覆蓋全民的多層次基本醫(yī)療保障體系，為保障全州人民身體健康，構(gòu)建和諧甘孜發(fā)揮了重要作用。
多險種疊加：提高城鄉(xiāng)群眾就醫(yī)報銷率
“我買的是基本醫(yī)療保險，門診、住院都可以報，要節(jié)約一半的錢；我弟弟在單位上班，買的職工醫(yī)療保險，報銷得更多；我三妹家是貧困戶，她上次做了個手術(shù)，自己才花幾百元。不生病最好，但有了醫(yī)保，生病也不怕給家里添負(fù)擔(dān)了……”9月12日，在道孚縣法制廣場，麻孜鄉(xiāng)群眾卓瑪措，站在一塊醫(yī)保政策宣傳展板前，和幾位同鄉(xiāng)談起了自己親身感受，言語中充滿了對醫(yī)保政策的認(rèn)可。
“沒有全民健康，就沒有全面小康。”改革開放以來，我州醫(yī)療事業(yè)快速發(fā)展，尤其是近年來，我州醫(yī)保政策不斷發(fā)展完善，為脫貧奔康作出了重要貢獻(xiàn)。
我州醫(yī)保事業(yè)起步晚，發(fā)展快。2001年，甘孜州醫(yī)療保險管理中心正式成立，標(biāo)志著全州醫(yī)療保障制度改革啟動，同年，取消原公費醫(yī)療，啟動了職工醫(yī)療保險制度。2005年我州開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點，2008年我州實施城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度，2011年我州在全國涉藏地區(qū)率先整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農(nóng)合制度，實施了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險；2013年，我州作為四川省首批地區(qū)，啟動實施城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險制度。
目前，我州已基本形成了“以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險為基礎(chǔ)，公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、企業(yè)職工醫(yī)療補(bǔ)助、補(bǔ)充醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助為補(bǔ)充，覆蓋全州各類社會群體的多層次醫(yī)療保障體系，實現(xiàn)了統(tǒng)一管理、統(tǒng)一制度、統(tǒng)一費率、統(tǒng)一待遇、統(tǒng)一經(jīng)辦”的州級統(tǒng)籌醫(yī)保模式。目前，我州參加基本醫(yī)療保險參保人數(shù)為104.93萬人，參保率達(dá)到98.93%。
據(jù)介紹，2019年，我州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金年征收額達(dá)到81744.87萬元，比啟動之初增長了13.63倍。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險各級財政補(bǔ)助資金提高到每人每年520元，個人繳費達(dá)到每人每年250元。2019年全州基本醫(yī)療保險待遇支出1.15億元，享受待遇人數(shù)達(dá)362839人。2019年全州城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金年征繳額已達(dá)到6.65億元，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金累計結(jié)存20.9億元，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金累計結(jié)存5.46億元。目前城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金對參保人員年最高支付限額已達(dá)到25萬元（各險種年最高支付限額已達(dá)到52萬元），城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金最高支付限額達(dá)到15萬元；城鎮(zhèn)職工總體報銷水平達(dá)到80%以上，城鄉(xiāng)居民總體報銷水平達(dá)到60%以上，困難群眾特別是建檔立卡貧困人口在基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助的總體報銷水平達(dá)到90%左右。
好鋼用在刀刃上。在醫(yī)保政策不斷完善的同時，我州強(qiáng)力保障醫(yī)保基金安全。州、縣相關(guān)部門通力合作，組織開展集中宣傳、出臺舉報獎勵辦法、建立基金監(jiān)管聯(lián)動機(jī)制、開展醫(yī)保基金專項治理，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，初步構(gòu)建起“不敢騙、不能騙、不想騙”的社會共識。近兩年全州共計查處違規(guī)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)186家，挽回醫(yī)保基金損失645.32萬元。標(biāo)本兼治，才能行穩(wěn)致遠(yuǎn)。在全力提高醫(yī)保報銷惠民實效的同時，我州還積極推動藥品降價。近年來，我州將136種國家談判高值藥品納入報銷范圍，新增談判藥品平均價格降幅為60.7%，報銷比例提高了10%，最高報銷金額增加了3萬元。2019年我州啟動實施了國家組織藥品集中采購和使用工作，首批將25個中選品種藥品平均降幅66%，最高降幅達(dá)到98%。截止目前，在我州落地實施的國家組織藥品集中采購和使用的藥品已增加到57種。
一單制結(jié)算：解決“跑腿多”“墊錢多”
“以前報賬要先墊錢，現(xiàn)在就方便多了，報銷部分結(jié)賬時就直接扣除。不用再來回跑，節(jié)約了一大筆車費和吃住的花銷。”9月20日，州人民醫(yī)院第一醫(yī)療區(qū)，剛為父親辦完出院手續(xù)的彭措扎西和記者聊起了醫(yī)保“一單制”結(jié)算的好處。
“惠民工程，決不能做成累民工程”。醫(yī)保政策的落實要最大限度為群眾提供便捷。
州醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人告訴記者：“以往參保群眾跨縣、州、省就醫(yī)，都需要先墊付費用，再回參保地手工結(jié)算。報賬往返奔波累、報銷周期長、墊付資金壓力大等問題，是眾多參保患者就醫(yī)時的痛點。為解決這一痛點，我州啟動實施信息化建設(shè)及醫(yī)保基金州級統(tǒng)籌。”
據(jù)介紹，2010年，我州實現(xiàn)了城鎮(zhèn)職工州內(nèi)跨縣醫(yī)院直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算和州外異地醫(yī)院直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算；2014年，我州實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民州內(nèi)跨縣醫(yī)院直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，并啟動實施了異地就醫(yī)結(jié)算工作，首批接入省級結(jié)算平臺；2017年5月，我州接入國家平臺。截止目前，我州接入國家平臺醫(yī)院36家、全省聯(lián)網(wǎng)住院結(jié)算醫(yī)院39家、全省聯(lián)網(wǎng)門特結(jié)算醫(yī)院15家、全省普通門診個人帳戶刷卡直接結(jié)算醫(yī)院21家，全省個人帳戶購藥刷卡直接結(jié)算藥店34家。
我州醫(yī)保部門還著力提升經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)量，規(guī)范經(jīng)辦服務(wù)，深化“放管服”改革，有序推進(jìn)基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助“一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算”全覆蓋，極大地緩解了參保人員“墊支”和“跑腿”的困難。
目前，我州除了一般醫(yī)保參保人員，享受醫(yī)療救助的群眾也享受“一單制”結(jié)算待遇。享受醫(yī)療救助患者在聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診、住院發(fā)生的醫(yī)療費用時，可憑本人身份證、電子醫(yī)保卡或社會保障卡在醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行“一單制”即時結(jié)算，救助對象只支付個人負(fù)擔(dān)部分。基本醫(yī)療保險、大病保險、建檔立卡貧困人口傾斜支付和醫(yī)療救助的報銷部分，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。未在醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時結(jié)算的醫(yī)療費用，救助對象憑醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的醫(yī)療收費發(fā)票、出院證、費用清單（門診處方）及其他相關(guān)資料，在規(guī)定的時限內(nèi)到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)保和醫(yī)療救助待遇“一單制”結(jié)算。
“以前，每次看到患者不能及時湊夠費用而耽擱治療時，心里都很不是滋味；現(xiàn)在，‘一單制結(jié)算’‘一站式辦理’，方便了患者，也讓我們醫(yī)生的心理負(fù)擔(dān)變小了。”從業(yè)十幾年，康定市人民醫(yī)院醫(yī)生王平對“一單制”結(jié)算帶來的好處深有體會。
兜底式保障：減輕困難群體醫(yī)療負(fù)擔(dān)
“國家對我們貧困人口太照顧了，以前生病只能拖、不敢去醫(yī)院，現(xiàn)在自己只需出5%左右醫(yī)療費，就是生了大病，心里也不慌了”。色達(dá)縣然充鄉(xiāng)達(dá)瑪村的建檔立卡貧困戶貢松去年被診斷為結(jié)核性胸膜炎、肺結(jié)核，花費了21.5萬元醫(yī)療費用，經(jīng)醫(yī)保報銷15.3萬元、衛(wèi)生扶貧基金救助5.2萬元后，自己只支付了一萬塊錢。
醫(yī)保政策既保護(hù)群眾生命健康，又減輕群眾經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。我州在執(zhí)行國家醫(yī)保政策的過程中，嚴(yán)格落實對建檔立卡貧困戶和其他特殊困難群體的兜底傾斜政策。
近年來，我州扎實推進(jìn)醫(yī)保扶貧工作，實現(xiàn)了貧困人員參保繳費有資助、待遇支付有傾斜、基本保障有邊界、管理服務(wù)更高效、就醫(yī)結(jié)算更便捷等工作目標(biāo)，充分發(fā)揮了基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助各項制度助力脫貧的作用。
“基本醫(yī)療有保障”，是指將貧困人口全部納入基本醫(yī)療保險、大病保險和醫(yī)療救助等制度保障范圍。據(jù)了解，我州確保了建檔立卡貧困人口100%參保；同時，按照年度人均籌資73元的標(biāo)準(zhǔn)，劃撥6666.84萬元至承保公司，保障了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員同時參加了城鄉(xiāng)居民大病保險。
財政代繳政策為貧困人口進(jìn)一步減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。按照相關(guān)政策要求，從2017年起，我州建檔立卡貧困人口參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費部分，由財政部門按當(dāng)年最低檔次繳費標(biāo)準(zhǔn)給予全額代繳；2019年代繳標(biāo)準(zhǔn)為每人220元各級財政共計代繳資金5842.84萬元。
醫(yī)保扶貧待遇，進(jìn)一步減輕了貧困人口的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。我州積極發(fā)揮醫(yī)療保障在精準(zhǔn)扶貧中的托底作用，確保常見病、慢性病能夠在縣域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得及時診治，得了大病、重病基本生活有保障，具體執(zhí)行了四類政策：
一是貧困患者在州域內(nèi)二級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費用經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險報銷后剩余的政策范圍內(nèi)費用，由城鄉(xiāng)居民傾斜支付資金給予90%報銷，再由醫(yī)療救助(符合救助條件的對象)、醫(yī)藥愛心基金、衛(wèi)生扶貧救助基金進(jìn)行救助。最終，貧困患者在縣域內(nèi)住院、依規(guī)轉(zhuǎn)診至縣域外住院、慢性病門診維持治療醫(yī)療費用個人支付控制在5%以內(nèi)。對重特大疾病患者，進(jìn)一步加大兜底救助力度并實施總額控制，確保其年度個人住院費用累計支出控制在當(dāng)年貧困線以內(nèi)；2019年州域內(nèi)住院30456人次，總費用17130.56萬元，各種待遇報銷14579.39萬元，政策范圍內(nèi)個人負(fù)擔(dān)嚴(yán)格控制在10%以內(nèi)。
二是建檔立卡貧困人口在州內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)的慢性病門診維持治療醫(yī)療費用，在基本醫(yī)療保險報銷后，由傾斜支付資金給予90%報銷，在一個結(jié)算年度內(nèi)最高支付限額為3000元；在州人民醫(yī)院（三甲）住院的政策范圍內(nèi)住院費用在基本醫(yī)保、大病保險報銷后，由傾斜支付資金給予50%報銷。
三是將建檔立卡貧困人口、重度殘疾人員、低收入家庭60歲以上人員、城鎮(zhèn)“三無”人員、農(nóng)村五保戶、孤兒、優(yōu)撫對象、城鄉(xiāng)低保對象等特殊困難群體的賠付起付標(biāo)準(zhǔn)，由8000元下調(diào)為4000元，分段賠付比例分段提高了5%。2019年大病保險對困難人員共計賠付14583人次，3928.57萬元。
四是農(nóng)村貧困人口政策范圍內(nèi)個人自付住院醫(yī)療費用，在年度醫(yī)療救助限額內(nèi)按規(guī)定給予救助，救助比例不低于70%。
“我們將集中所有力量，整合所有資源，扎實落實好醫(yī)保扶貧各項傾斜政策，杜絕群眾因病致貧，因病返貧現(xiàn)象的發(fā)生，確保全面打贏脫貧攻堅戰(zhàn)。”州醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人如是說。
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